近年来，伴随医改和城乡一体化发展步伐，基本医疗保险制度不断完善，对医保管理工作提出了越来越高的要求。然而，受医保监管力量薄弱等客观因素限制，针对执业医师违反医保规定不合理用药等情况的监管效果并不明显。为切实规范定点医疗机构执业医师医疗和医保操作行为，保障参保人员基本医疗需求，宝山区人力资源和社会保障局（医保办）于2012年起建立《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》，以规范化、常态化、自觉化为目标，全面提升区域医保管理效能，取得了较好的成效。主要做法：
一、分层约谈、拓展内涵、制度建设规范化
注重责任分担，构建分层约谈框架。区医保办会同区卫生行政部门联合制定下发《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》，对需要组织约谈的情形、约谈措施、操作流程等进行了明确规定。同时，为切实提升约谈实效，强调责任分担原则，注重构建分层约谈框架。根据违规情形的轻重缓急分层开展约谈工作，并视情节作出相应处理：情节较轻的，原则上由医疗机构自行负责组织约谈；情节较重的，由区医保办组织约谈；经区医保办约谈后确认为严重违规的，将移送市医保监督管理部门处理，同时抄送区卫生行政部门。
注重内涵拓展，建立健全配套机制。自约谈制度建立以来，分层约谈的范畴不断拓展，由仅针对医生违规行为组织约谈拓展到对医疗机构管理不到位等情况组织约谈，由事后约谈延伸到对有违规趋势的医生开展警示诫勉约谈。同时，不断健全配套机制，自2013年起，将约谈制度的落实情况纳入对医疗机构年度考核范围，建立约谈月报制度。配套建立《区医保督导员（顾问）参与约谈工作制度》，根据实际需求安排医保督导员（顾问）参与违规执业医师约谈工作，充分发挥督导员专业技术支撑力量。
二、动态监管、后续跟踪、制度推进常态化
推进落实重分析，动态监管常态化。以推进约谈工作为契机，强化日常沟通和指导，每月对医保约谈等工作情况开展动态分析，查找共性问题，梳理突出个案；并适时制作工作专报通报相关内容。上半年，区医保办根据预算执行、监督检查、投诉举报等情况，共约请10院次医疗机构开展约谈；全区共有24家医疗机构组织约谈133人次，一级医疗机构占62.4%；未发生有严重违规情形移送市医保部门的案例。各级医疗机构约谈的主要内容集中在执业医师违反“四合理”规定、病史书写不规范、门诊高额费用等违规情形，其中不合理用药占68.18%。
提质增效抓重点，后续跟踪常态化。区医保办每月根据约谈月报、自查月报、投诉举报等情况，对约谈问题集中、重复约谈等情形有针对性的开展重点督查或专项检查，重点检查医院约谈质量，做好医疗机构约谈后整改落实的后续跟踪检查和指导工作。上半年，区医保办结合约谈情况和日常监管，开展自查质量、小结算等内容的专项检查，组织小结算专项约谈工作；同时，针对四起情节较重的投诉案例，及时对相关医疗机构负责人和医务人员进行约谈，促进其规范自身医保服务行为。
三、夯实队伍、统筹管理、制度落实自觉化
医院管理队伍不断完善，预防监管到位。各级医疗机构以建立院内约谈工作机制为契机，结合自身业务特点，强化医院医保管理体系，提升管理自觉性。积极组建医院约谈工作小组和医保管理队伍，进一步完善职能分工和考核机制，充分发挥管理队伍在源头上预防性监管和督促整改落实的积极作用。同时，区医保办加强相关业务培训指导，上半年组织开展专题培训15场次。
医院管理体系有效衔接，措施落实到位。区医保办积极指导各级医疗机构将医师约谈制度贯穿到医院医保管理体系中，以约谈制度为抓手，主动查找问题，整合管理措施。医院在自查、投诉举报、日常管理过程中发现的问题，通过组织开展院内约谈，强化责任落实和整改落实。上半年，全区各级医疗机构自查门诊处方85691张，就医记录册13162本，出院、在院、家床病史3667份，共涉及不合理金额23.71万元。相关医疗机构均结合自查与约谈情况，给予当事人警告、院内通报、离岗培训、罚款、纳入考核等不同程度的处理。
自约谈制度建立以来，医保管理部门与各级医疗机构对约谈工作的重要性和必要性认识不断深化，约谈流程和配套机制不断完善，分层约谈的数量与质量得到了全面提升，约谈制度已成为了区域医保管理过程中的有力抓手。下阶段，宝山区将继续深入推进各层约谈工作，通过提升约谈制度与管理体系的有效衔接，充分调动医院自身管理的积极性和能动性，切实提升区域医保管理效能。
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