2011年是国家和上海市公立医院改革的关键年，二级公立医院改革又是各区县公立医院改革的重点和难点。宝山区围绕着“最大程度的体现公立医院的公益性和主导地位，切实履行公共服务职能，努力满足群众对基本医疗卫生服务的需求”等方面进行了几年的富有开创性的探索，实际上就是从根本上解决当地百姓的“看病难、看病贵”问题，从而赢得了社会各界的广泛赞誉。
新策略：“收支两条线”
基层医改的突破，得益于地方的先行探索。早在医改试点之前，宝山区卫生局就在区内的二级医院展开排查摸底工作。为了缓解“看病贵”问题，2007年，宝山区医药卫生体制综合改革正式启动，“一揽子”改革基层医疗机构管理体制、人事、分配、基本药物、保障制度等，使其回归公益性。
宝山区卫生局负责人认为：长期以来，政府对医院的拨款是按在编人员数量发放，这种拨款方式被称为“人头费”。而医院职工的奖金、设备维修、更新等费用，则由医院通过技术服务，从医疗市场中获取，这也是导致“看病贵”的原因之一。
在医保制度规定患者复诊率不提高的基础上，2007年5月，宝山区卫生局从改变拨款方式入手，把按“人头费”的拨款方式改为按服务量“购买服务”，启动探索公立医院运行机制改革，并率先在罗店医院、区中医医院开展收支平衡试点工作。看似普通的拨款方式变化，无形中却改变着医务人员的职业操守和工作方式，他们从“重收入”转向了“重治病”。
因为“指挥棒”的改变，医院管理的关注点也发生了根本变化。基层医院的领导以往每天上班打开电脑，最关心的是前一天的营收情况，最担心的是当月医院职工奖金是否发得出。可现在不同，关心的却是医疗均次费用有没有控制好，是否存在不必要的重复检查。在医院日常经费、医务人员培训费等均由政府承担的前提下，根据区卫生局下达的年度考核要求，作为二级乙等医院的两家试点医疗机构，在全市同级同类均次费用150-160元的基础上下降至125元，政府按此标准根据服务量购买服务，均次费用超出部分全部上缴。
试点后，这一改革方案已在宝山区二级甲等公立医院机构中推行。区卫生局从数量、质量、成本和群众满意度作为考核机制，使医院在医疗服务水平不断提高的基础上，也能做到高效低耗。改革前，基层医疗卫生机构主要靠自我创收，许多机构负债经营，甚至直接影响基本医疗卫生服务的提供。改革之后，由于检查、开药等均与医务人员的收入彻底脱钩，医生也摆脱了“处方权”后那双“隐形手”的控制，集中精力提高业务水平，让病人满意。而口腔科、小儿科这两个服务量大、“含金量”低的科室医务人员，原先由于赢利少而所获分配少，人才流失严重，现在对每个科室的岗位进行重新配置，他们不会因为赢利少而使收入少，业绩在新的考核体系中得到了应有的肯定。
在新的“指挥棒”下，医务人员不再是被改革者，而是与患者一样的改革受益者和积极参与者。原先，宝山区属医院双休日除急诊外不做任何检查，患者需手术治疗的话，周六住院等于白白多付2天住院费。现在，区内医院全部实行“无假日”，双休日不但正常接诊，术前各项检查也能照常进行。医院打破双休日除急诊外“不受理”的惯例，并对一些小手术实行“挂线出院、门诊拆线”等一系列措施，不仅大大缩短了住院时间，更为患者的医疗费用做了“减法”。促使医院上下想方设法为患者省钱的动力，源自于收支平衡补偿机制改革。
宝山区卫生局负责人认为，公立医院运行机制的改革，是医疗体制改革的难点和关键点所在，收支平衡补偿机制改革重在建立长效机制，以改变投入方式来带动分配体制改革，让更多的患者受益。统计显示，宝山地区参与改革的医疗机构，改革后比改革前在同样的情况下，每年让当地百姓减少了近6000万元的医疗费用支出。
新形式：“健康大篷车”
“健康大篷车”将医疗服务送到家门口，在宝山区已坚持多年。2005年起，“送医送药送健康进农家”活动就被列为区政府实事，巡回医疗车每年出动168次，在每个村停一天，迄今已多次开进区内杨行、顾村、大场、庙行、月浦、罗店等多个镇的上百个行政村，诊治病人15多万人次，免费发放药品价值150余万元。
早在2004年，宝山区卫生局就提出了“让家庭拥有医生，让医生走进家庭”的口号，为了让更多百姓能分享到医疗服务的成果，宝山区斥资180多万元购置了“医疗大篷车”，直接为乡村百姓服务。
近年来，宝山农民的医疗保障水平不断提高，新农村合作医疗的平均筹资水平已达到1000多元；各个村卫生室都改造一新，可以实时报销，实现了“小病不出村”。另一方面，宝山还引进了华山、市一、曙光、市三医院的优质医疗资源，这些专家工作日坐堂问诊，节假日积极报名担当“医务志愿者”，利用休息时间搭着“大篷车”，进社区、到田间，义务为居民诊疗、咨询。据介绍，除了专家下乡治病，巡回医疗还关注慢性病干预，承担了全区妇科检查、肿瘤筛查等公共卫生任务，效果明显。“农民查出得大病的越来越少，‘大篷车’功不可没!”
“近年来，大篷车的内涵也在不断丰富。”卫生局负责人介绍说，现在慢性病已经成为农民健康的最大威胁，根据基线调查，该区患高血压的有10万多人，糖尿病人有2万多，但病情控制率始终徘徊在50%左右。针对这一现状，宝山区建起51个慢性病指导站，依托医疗联合体内华山、市一、曙光和市三医院的优质资源，定期派专家到乡镇开健康讲座，眼下128个社区卫生服务站点几乎每周有健康宣教。而“大篷车”里也添了“新兵”，新加盟的区疾病中心专家带来了健康防治知识展板以及大量的健康宣教小册子。医生看病时，除了赠药外，还会特别关照日常生活中的注意事项。通过全方位的医疗服务，慢性病的控制率大大提高。
如今，“健康大篷车”不仅在一定程度上缓解了农民的看病难、烦、贵，而且由于定期体检，一些大病的早发现率明显提高，起到了“有病治病，无病防病，大病跟踪服务”的目的。据悉，宝山区人均公共卫生经费已达65元，覆盖全部190万常住人口，投入水平位居上海市首位。
新理念：“社区卫生服务集团”
在宝山区，纵向的医疗资源整合模式已经实行了几年。宝山地处近郊，一旦居民患了大病，往往要乘数小时车到市级医院就诊，很不方便。为了让老百姓在自己家门口也能看大病，从2008年起，宝山区便联合辖区内的社区卫生中心、二级医院和几家市级三级医院组成了4个“社区卫生服务集团”。
上海医改推出的医联体，则是以三级医院为龙头，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。与医联体签约的居民将得到双向转诊、分级诊疗等带来的便利，在社区卫生服务中心就诊，同时享受到上级医院住院转诊的绿色通道，通过社区医院预约二、三级医院专家门诊和大型医疗设备的检验检查等捷径，待病情稳定后转回社区进行康复护理。
医疗联合体成立之后，利益的协调和补偿机制则是一个棘手的问题。在宝山区成立的社区卫生服务集团里，这个问题相对容易。李士华解释说，在集团联合体中，社区卫生服务中心由政府核算支出，财政兜底；二级医院的设备、基建经费均由政府出资，承担的公共卫生服务也由政府补贴；对三级医院，主要是支付一定的管理费用，用于协调专家资源、管理培训等。每年预算投入300多万元来支撑集团。
社区卫生医疗服务集团将利用三级医院的资源优势，打破传统的医疗服务模式，设立社区卫生服务中心首席专家医生，积极开展双向转诊、业务讲座和培训、疑难病咨询、健康教育、科研创新、慢性病防治等方面的工作；通过集团资源整合，优势互补，扩大三级、二级医院的地位和影响力，不断提高社区卫生服务中心“六位一体”的功能和服务水平，让社区群众真正得到实惠。达到政府、各级医疗机构和社区共赢的目标。
医改的成效最终体现在减轻群众负担、改善服务质量、提高健康水平上。一项项创新制度，一个个切实措施，换来了一张张笑脸，一组组包涵医改成就的数字。
近年来，由于宝山区二级公立医院改革的突破推进，区内医疗卫生事业的面貌发生了翻天覆地的变化。基层医改不断取得突破和成效为下一步医改积累了重要的经验。随着医改的循序推进，越来越多的群众将会因此受益。
