合肥市“十四五”全民医疗保障规划

各县（市）区医疗保障局、发展改革委，各开发区社会事业（发展）局、经贸局：

  经市政府同意，现将《合肥市“十四五”全民医疗保障规划》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

合肥市医疗保障局         合肥市发展和改革委员会

2021年12月7日        

合肥市“十四五”全民医疗保障规划

2021年12月

目  录

前言

第一章  规划背景与形势

第一节 发展基础与成效

第二节 机遇与挑战

第二章 总体思路

第一节 指导思想

第二节 基本原则

第三节 总体目标

第三章 重点任务

第一节 优化医保基金筹资与运行机制

第二节 完善医保待遇保障制度与机制

第三节 深化医疗保障协同治理体系

第四节 健全医疗保障服务支撑体系

第四章 保障措施

前言

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记指出，要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

“十四五”时期是深化医疗保障制度改革，推动中国特色医疗保障制度成熟定型的关键时期，积极应对人口老龄化，健全多层次医疗保障制度体系、医疗保障协同治理体系、医疗保障支撑体系，不断提高服务满意度，加快推进健康合肥建设，是我们面临的主要任务。合肥市“十四五”全民医疗保障规划，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅“十四五”全民医疗保障规划》和《合肥市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，结合实际进行编制，主要阐明“十四五”时期全民医疗保障规划的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施，是合肥市医疗保障事业发展的综合性、基础性、指导性文件。

第一章  规划背景与形势

第一节 发展基础与成效

“十三五”时期，合肥市高度重视人民健康与医疗保障事业发展，推行了一系列改革措施与试点工作，医疗保障制度改革发展取得突破性进展，为提高人民群众健康水平打下了坚实基础。

——多层次医疗保障制度初步形成。在全国率先开展生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点，扩大生育保险覆盖面，实现了“四个统一、一个确保”；在全国率先建立和完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，减轻患者门诊用药负担；在全省率先完成城乡居民基本医保制度整合，统一城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助政策；完善职工和城乡居民慢性病门诊、异地就医等待遇保障，以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架初步形成。

——医保领域重点改革任务成效明显。积极开展“三保合一”医保经办体制改革试点，建立集中统一的管理机制。在全面落实国家、省药品耗材集采成果基础上，在全省率先开展市级联盟药品集中带量采购，探索医保基金直接向中选企业支付药款，有效降低药品价格，集采红利惠及更多群众。推动国家谈判药（抗癌药）政策落地，建立医院和药店供应国家谈判药品和抗癌药品的双通道机制，医院、药店合作发力方便参保患者，减轻参保患者的负担。实行城乡居民医保、职工医保、大病保险基金市级统筹，建立数据共享机制和运行分析制度，发挥互助共济功能，确保基金安全可持续。积极引入第三方参与基金监管，建立举报奖励制度，打击欺诈骗保专项治理成效显著，综合监管格局逐步健全。

——多元复合支付方式改革持续深化。发挥医保杠杆作用，以总额控制和按病种付费为抓手，综合实施医保基金总额控制下的按病种、按床日、按人头等多种付费方式。成功获批按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，制定本地化DRG分组和付费办法，取得了阶段性成效。开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算、特困供养人员打包付费、“两病”打包付费改革试点，出台县域医共体、城市医联体医保基金打包付费办法，推进分级诊疗，提升基层服务能力。

——信息化标准化建设取得突破进展。建成上线“三保合一”业务经办系统，成为覆盖城镇职工医保、城乡居民医保和生育保险的综合信息管理平台。创新建设合肥医保便民服务平台，参保缴费、异地就医备案、门诊慢性病申请等3大类13项医保服务，实现一站式“掌上办”。扎实推进医保电子凭证省级试点建设，在全省率先上线运行医保电子凭证，推动医保业务由“卡时代”迈入“码时代”，医保电子凭证申领人数、结算金额均居全省前列。推进异地就医费用直接结算，实现与长三角异地就医住院费用直接结算以及与沪苏门诊费用直接结算。

——医疗保障经办服务能力有效提升。率先在全省开通全市统一的医保服务热线，为参保对象提供咨询服务。建成异地就医多渠道网上备案体系，实现省、市、县三级医疗机构接入异地就医直接结算网络，为参保人提供便捷的异地就医服务。建立统一制度，优化慢性（特殊）病申办程序。不断提升医保经办服务能力，推动标准化、规范化公共服务建设，提供一站式服务、一窗口办理、一单制结算，推进服务事项“网上办”“掌上办”“随时办”。

——医保领域脱贫攻坚保障持续有力。持续加大对贫困人口医疗保障支持，解决“两不愁三保障”突出问题，按规定对贫困人口参加基本医疗保险实行分类补助，实现贫困人口基本医疗有保障。进一步完善信息系统，全面落实贫困人口住院费用“一站式”结算服务；加强部门间协作配合，实现贫困人口精准识别、精准施策、动态管理、数据共享。对困难群众医疗救助实现应救尽救，贫困人口看病就医负担明显减轻，有效解决因病致贫、因病返贫问题。

——医疗保障助力疫情防控及时有效。落实“两确保”政策，有序做好新型冠状病毒肺炎确诊和疑似患者医疗费用结算工作。依托合肥医保微信公众号开发口罩预约平台，及时有效助力疫情防控，成为全省唯一、全国覆盖面最广、预约数量最多的医保公众号预约平台，并受到省政府通报表扬。及时出台阶段性减征职工基本医疗保险费政策，实施“减、免、延、缓”四项举措，有效减轻企业负担，助力企业复工复产。

——保障水平不断提升群众获得感不断增强。“十三五”末，合肥市城镇职工基本医疗保险参保人数为233.06万人，城乡居民基本医疗保险参保人数为558.79万人，居民医保参保率稳定达到99%以上。全市职工医保政策范围内住院费用报销比例达到84%，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75.6%，在破解看病难、看病贵问题上取得突破性进展，城乡居民医保民生工程满意度连续两年全省第一。

第二节 机遇与挑战

党中央、国务院高度重视医疗保障工作。中央全面深化改革委员会第十一次会议明确指出，医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，要坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有力的基金监管机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，标志着深化医疗保障制度改革已上升至国家层面，为高质量推进医疗保障改革提供了有力的政治保证。国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，首部医疗保障领域法律法规正式出台，为保障医保基金安全提供了法治保证。这些都为我市医疗保障制度发展指明了改革方向，提供了改革依据。

“十四五”时期，是合肥市医疗保障事业高质量发展的重要战略机遇期。长三角一体化、长江经济带、“一带一路”等国家重大战略聚焦合肥，为推进医保一体化发展增添了助推力；合肥经济社会高质量发展和城市能级的不断提升，为医疗保障可持续发展提供了强力保证；支付方式改革、省信用体系建设等试点工作的持续推进，凝聚了合肥医保事业创新发展的思想共识和现实基础；信息化进程的不断推进以及云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息化技术的快速应用，为医保管理和服务便利化、智能化提供了全新的路径和有效的技术支撑。

“十四五”时期是合肥市医疗保障事业高质量发展的重要战略机遇期，也将面临发展过程中新的挑战。一是我市医疗保障发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全。二是基金可持续运行压力较大，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾仍然存在，同时合肥市人口老龄化趋势日益严峻，老年人对康复护理、长期照料等需要也越来越大，这些都给医保基金筹资和待遇支出带来了巨大挑战。三是长效监管机制需要加快建立健全。一方面，医保法治基础较薄弱，队伍人员不足，基金监管形势还十分严峻。另一方面，医保信息化标准化建设仍不能适应改革发展需求，与先发城市相比还存在较大差距。四是重特大疾病保障能力还有不足，分级诊疗制度仍不完善，医保基金县域外支出占比较高，三医改革协同性需进一步增强。五是基层医保专业队伍和医保服务能力有待加强，服务网点不足，难以满足合肥市近千万常住人口的服务需求，医保经办压力较大。

第二章 总体思路

第一节 指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神以及习近平总书记考察安徽时和在扎实推进长三角一体化发展座谈会上的重要讲话精神，坚决落实党中央、省、市深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民健康为中心，以高质量发展为主题，融入长三角，以体制机制改革创新为动力，坚持新发展理念，统筹需求侧管理和供给侧改革，强化精细化管理，发挥医保基金战略性购买作用，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，加快建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

第二节 基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，强化顶层设计，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

——坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。

——坚持精细管理、优质服务。坚持长三角一体化发展理念，深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

第三节 总体目标

综合考虑我市经济社会发展趋势和医疗保障发展条件，坚持目标导向和问题导向相结合，守正创新，稳中求进，“十四五”时期医疗保障改革发展要努力实现以下主要目标：

到2025年，我市医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

——医疗保障更加公平可及。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化。

——医保法治建设更加完善。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。

——医疗保障更加稳健密实。基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。

——医保管理服务更加智能。医疗保障信息化水平显著提升，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

——三医联动更加协同高效。医疗保障和医药服务、医药产业高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。

展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在99%以上。 

②指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

第三章 重点任务

“十四五”期间，合肥市医疗保障事业将坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的发展思路，加强重点工程建设，健全多层次医疗保障制度体系，优化医疗保障协同治理体系，构筑坚实的医疗保障服务支撑体系，促进全市医疗保障事业高质量发展。

第一节 优化医保基金筹资与运行机制

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。着眼制度高质量发展、基金中长期平衡，建立与经济社会发展水平和保障水平相适应的动态调整机制。

（一）优化基本医疗保障筹资机制。落实医保筹资主体责任，优化筹资结构，完善责任均衡的多元筹资机制，提高医保基金互助共济能力。完善职工医保和城乡居民医保制度，扩大参保覆盖面，实施精准参保，努力实现应保尽保。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。综合考虑医疗保障待遇、经济发展和人口结构等因素，确定筹资标准，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化城乡居民基本医疗保险个人缴费和政府补助结构，建立与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相挂钩的政府补助机制。

（二）完善市级统筹运行机制。按照政策制度统一、基金统收统支、管理服务一体的要求，巩固完善基本医疗保险市级统筹。推进医疗救助市级统筹，提高救助资金使用效率，最大限度惠及困难群众。适应医疗保障基金市级统筹管理需要，探索县（市）区（开发区）医疗保障部门市级垂直管理，建立与统筹层次相适应的行政管理和经办服务体制。

（三）强化基金预算绩效管理。加强医保基金运行管理，建立目标考核、责任共担机制，确保医保基金安全。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强基金精算管理，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续。

第二节 完善医保待遇保障制度与机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。

（一）进一步完善基本医疗保障相关制度。坚持完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。制定合肥市基本医疗保险办法，改革职工基本医疗保险个人账户制度，建立健全职工基本医保门诊共济保障机制；完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。完善慢性病门诊保障政策，实现慢性病分类管理；完善异地就医政策，改革异地备案制度；建立救助对象精准识别机制，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接。

（二）建立健全重特大疾病保障机制。提升重特大疾病保障水平，强化大病保险经办工作考核。健全大病保险筹资机制，稳步提高大病保险待遇水平。健全困难人员大病保障倾斜机制，梯次减轻大病患者医疗费用负担。

（三）完善和规范医疗救助制度。加强医疗救助管理，加大医疗救助财政投入，推进医疗救助市级统筹，提高救助资金使用效率，最大限度惠及困难群众。不断健全医疗救助制度，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。稳步提高医疗救助限额和待遇水平，提升困难群众高额医疗费用综合报销水平，逐步实现救助标准全市统一，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能。

（四）推进医保脱贫攻坚同乡村振兴战略有效衔接。进一步完善基本医保、大病保险和医疗救助“三条保障线”，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。实行分类资助参保，确保农村低收入人口应保尽保，合理确定农村居民待遇保障标准，做好因病返贫致贫风险监测，推进“3+N”一体式“防贫保”综合保险，实现健康脱贫与乡村振兴有效衔接工作，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

（五）鼓励商业医疗健康保险发展。引导商业保险机构创新完善保障内容，丰富健康保险产品和服务，提升商业保险作为社会保险的补充保障能力。厘清基本医保责任边界，为商业健康保险的发展留足空间，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台数据共享。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。

（六）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。完善保障机制，确保重大疫情等紧急情况下医疗费用由医保基金及时、足额支付，保证患者不因费用问题影响就医。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高基层医疗机构支付比例，提升紧急情况下的资金使用和分配效率。

（七）完善生育保险政策措施。继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

（八）促进多层次医疗保障制度衔接。织密基本医疗保障网，促进基本医疗保险与补充医疗保险协调发展。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险、慈善及其他补充医疗保险等制度协同。建立医疗救助基金社会捐赠制度，鼓励社会慈善捐赠，加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制，畅通社会力量参与医疗救助渠道，支持和鼓励慈善组织、专业社会工作机构参与医疗救助。规范和完善大病保险、职工大额医疗费用补助及企业补充医疗保险，支持医疗互助有序发展。

第三节 深化医疗保障协同治理体系

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，发挥医药价格形成机制的积极作用，加快构建全方位监管格局。

（一）落实医保目录动态调整机制。贯彻落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和省药品目录制度，完善国家谈判药品在医疗机构和药店“双通道”供应保障机制，开展谈判药品落地情况监测，确保国家谈判药品落地。加强医保医用耗材管理，提升医疗服务项目管理水平。规范医疗服务行为，健全医保目录动态调整机制，建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

（二）推进药品和耗材采购改革。积极落实药品耗材常态化、制度化要求，全面促进国家、省组织药品、耗材集中带量采购成果落地。对未纳入国家和省集中采购的临床常用药品，建立符合合肥市情的药品集中带量采购机制。在省级主管部门指导下，独立或联合省内其他市开展集中带量采购工作，扩大药品集采的规模效应。探索开展低值医用耗材的采购工作，推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，进一步降低我市医用耗材的价格和医疗机构运行成本，减轻患者就医负担，提高基金使用效率。

（三）完善医疗服务价格调整机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，优化调整医疗服务价格，理顺各级公立医疗机构医疗服务比价关系，促进医疗机构自主合理控制成本，逐步形成以市场为主导的合理定价调价机制。完善我市医疗服务价格目录，规范新增及新开展医疗服务项目价格申报、定价、备案制度，做好目录的更新和维护。加强与市场监管部门的联动，做好医疗服务价格的动态监控，规范医疗机构诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。

（四）推进多元复合医保支付方式改革。推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主、按床日付费、按人头付费等多元复合式医保支付方式。积极做好DRG付费国家试点工作，推进DRG实际付费，完成DRG付费试点工作自评，完善相关配套细则，建立全市统一的市、县医院按病种付费办法。完善紧密型县域医共体按人头总额付费和城市医联体按服务人口总额付费管理。探索开展药品、耗材与医疗服务费用分开支付。探索适宜病种“同病同保障”付费方式，支持基层医疗机构发展。探索中药适宜技术和优势病种支付方式，支持中医药服务。健全激励约束机制，实行医保基金预付管理，缓解医疗机构资金压力。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。健全医保支付协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制和医保基金预算及结算管理机制。

（五）着力健全医保监管体系。建立健全市、县两级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。强化智慧赋能，依托城市大数据平台实现医疗保障智能监控系统和定点医疗机构信息系统的互联互通和实时数据传输。推进医疗保障信用体系建设，将医疗保障信用体系纳入全市信用体系统筹推进。坚持并完善医保基金社会监督员制度，加强对定点医药机构、经办机构、参保人员的监督。规范引入会计师事务所等第三方机构参与基金监管，提升医保基金监管效能。

（六）探索开展长期护理保险。按照全省统一部署，探索推进长期护理保险制度试点，为长期失能人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务保障或资金保障。减轻失能群体经济和事务性负担，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。建立公平适度的待遇保障机制，制定长期护理保险基本保障项目，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。

第四节 健全医疗保障服务支撑体系

完善医疗保障经办管理和服务体系，统筹优化线上线下公共服务，推进医保治理创新，为参保单位和群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

（一）提升医保管理水平。推进医保医师制度落实，加强医保医师日常管理，建立完善医保医师考核结果的应用办法，建立医保医师考核结果与支付医保基金相挂钩的办法。完善医保信息系统统计报表功能，制定医保基金运行情况、医保基金支付费用、药品和诊疗项目使用、谈判药使用情况、民生工程实施情况等分类统计报表体系，为领导决策提供数据参考，为医保政策制定调整提供依据。全面实施医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法，完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。大力支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价。

（二）强化医保安全保障。加强对基金运行安全、医保内部机构安全和数据安全的管理，防范基金运行系统性风险，促进基金运行区域平衡。制定医疗保障数据安全管理办法，依法保护参保人员基本信息和数据安全，建立系统内部监督制衡机制，促进内控机制有效运行。强化法治保障，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。规范行政执法，改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，完善“双随机一公开”监管机制，完善行政复议和行政诉讼案件处理工作机制，提高依法行政水平。加强普法宣传教育，开展多种形式的医保普法宣传活动，引导全社会增强医保法治意识。加强医保执法人员业务培训，打造一支懂法、用法、守法的专业化队伍。

（三）推进智慧医保发展。加快市级医保数据中心、医保信息专网等项目建设，为医保业务经办、DRG付费系统和医保全过程智能审核系统提供有效支撑。建立大数据分析系统，强化大数据应用，促进基金运行监测分析。完善医疗服务智能监控系统和按疾病诊断相关分组（DRG）付费系统，充分利用信息化手段加强基金的审核监管，规范医疗服务行为，减少基金不合理支出。推动15项信息业务编码标准落地，建立动态维护机制。完善合肥医保便民服务平台功能，进一步拓展“互联网+医保”服务功能，创新推进参保缴费、看病报销、购药结算，以及医保业务办理“一码通刷”，进一步提高医保经办能力和服务水平，改善群众看病就医体验。

（四）加强经办能力建设。推进医疗保障公共服务标准化、规范化，提升医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算的工作效率。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。建立异地就医服务协同管理体系，优化异地就医经办服务。强化医疗保障系统作风建设，完善医疗保障热线服务。依托国家医疗保障信息平台，推进政务服务“一网办”、居民服务“一卡通”。探索长三角地区特殊慢性病费用直接结算，促进长三角医保公共服务便利共享。推进医保服务下沉，完善经办服务网络，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。推进医保业务“多点办理，全城通办”，为群众提供高效便捷的医保服务。加强医疗保障经办服务队伍建设，开展经办管理能力培训，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力建设，合理确定经费保障，完善医保经办设施设备配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，保障医疗保障公共服务机构正常运行。

（五）多形式开展医保宣传工作。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作、法律法规等开展宣传，不断创新宣传形式，提高宣传效果。加强宣传阵地建设，持续优化微信公众号政策宣传服务功能，重点围绕群众关心关切的医保政策，采取群众喜闻乐见的方式，多形式、多角度开展医保政策宣传；丰富门户网站宣传内容，定期发布医保工作动态、政策文件、政策解读、通知公告、办事指南、党建工作等，展现医保工作全貌。畅通与主流媒体沟通机制，全方位加强医疗保障宣传报道，提升医保工作影响力。推动医保宣传和日常工作融合开展，结合城乡居民参保、打击欺诈骗保等工作开展，多维度开展医保政策宣传。大力开展医保政策基层宣传，不断扩大医保政策宣传覆盖面。

第四章 保障措施

医疗保障是实现广大人民群众“病有所医”的关键性制度安排。要充分调动一切积极因素，创造规划实施的必要条件和良好环境，努力确保规划目标任务如期完成。

（一）坚持党的全面领导。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。发挥党的领导在医疗保障事业发展中的核心作用，将全面从严治党贯穿于医疗保障部门党的建设和党内生活各方面，健全医疗保障系统工作责任机制；把医疗保障制度改革作为重要工作任务，坚持以项目为抓手带动规划实施，加强对规划实施情况的跟踪分析和监督检查。强化部门联动和协同管理，形成医疗保障深化改革和创新发展的强大合力。围绕创建模范机关目标要求，加强党风廉政建设和机关效能建设，营造风清气正的政治生态。

（二）强化资源投入保障。合理安排医疗保障事业投入，有效落实各项行动计划和规划项目。加大对兜底性、基础性医保工作的财政投入力度，提高资金使用管理的科学性和规范性。健全医疗保障资金分配使用管理和项目建设规范，加强资金监管和绩效评价。加强医疗保障队伍建设，强化业务培训，提高医疗保障业务人员工作能力和管理水平。充实医保监管力量，加强医保领域执法工作，强化基层经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。

（三）推进部门协同联动。建立医疗保障领域部门协作联动机制，深化“三医联动”、“六医统筹”。加强与发展改革、人力资源、财政、卫生健康、民政、税务、市场监管、公安、审计等部门的沟通协调，破除部门“信息孤岛”，加强协作共享。促成经办服务部门合作，实现覆盖参保人员全生命周期的医保便捷服务。完善监督管理协作联动工作机制，形成打击欺诈骗保行为的部门合力，有效提升医疗保障基金安全保障水平。

（四）营造良好舆论氛围。加强医疗保障政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓率，及时回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项广泛听取意见，做好重大改革社会稳定性评估工作。加强医保文化建设，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。加强对两定医药机构和广大参保人员有关医保法律法规政策宣传，树立参保人的健康管理意识，提高医药机构和参保人员法治意识。积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心。

（五）加强规划监测评估。规划确定的指标和任务，是对广大人民群众的郑重承诺，要建立健全规划监测评估机制，将评估结果作为改进医保工作和绩效考核的重要依据。积极开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，自觉接受人大、政协监督，畅通群众诉求和意见表达渠道。鼓励多方参与评估，积极引入第三方评估机构，科学精准评估规划落地情况。