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“十四五”时期是我国由全面建成小康社会向基本实现社会主义现代化迈进的关键时期。“十四五”规划是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一个五年规划，是深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神的第一个五年规划。全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度 改革的意见》《中共安徽省委安徽省人民政府关于深化医疗保障 制度改革的实施意见》，按照池州市“十四五”规划《纲要》精神，科学编制池州市医疗保障事业发展“十四五”规划，对更好地服务全市医疗保障发展大局，着力保障和改善民生，促进池州市医疗保障事业全面、协调、可持续发展，具有十分重要的战略意义。
第一章 “十三五”期间工作回顾
关爱民生强保障。全市2020年参加基本医疗保险1533742人，参保率达104%；全市医疗救助资助困难群体参加城乡居民医保143712人、资助金额3565万元，实施医疗费用救助69447人次、金额3818万元；落实特困供养人员、低保对象、建档立卡贫困人口等重点人群分类参保资助政策，做到应保尽保。做好长江禁捕退捕上岸渔民保障工作，全面掌握渔民信息、核查参保情况，落实全市境内162千米沿江线上12个乡镇2575名退捕渔民参保工作。截至目前，全市退捕渔民基本医疗保险参保率为100%。在全省率先出台补助政策，对退捕渔民参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分补助60%。
突出精准促脱贫。落实中央脱贫攻坚专项巡视反馈意见整改，完善慢性病鉴定标准，全面排查贫困人口慢性病证办理情况，符合条件且材料齐全立即办证，不符合条件的，书面告知、登记在案，并做好政策解释和思想疏导工作，全年共办理慢性病证6617份，做到慢性病办理不漏一户、不落一人。开展“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动，对省脱贫攻坚成效考核排名靠后的我市13个贫困村和17个非贫困村医保扶贫工作进行全面督查，发现并督促完成整改问题55个。发动全体干部职工帮销扶贫农特产品，以实际行动助力消费扶贫。持续加强医保扶贫数据调度，实时掌握贫困人口参保情况，通过分类资助参保、挂牌督战等形式确保全市98241人建档立卡贫困人口全部纳入三重保障范围，综合报销比例为87.69%，慢性病医疗费用实际报销比例为96%。
打防结合护基金。突出医保基金监管的政治站位，切实管好人民群众的“救命钱”。开展打击欺诈骗保宣传月活动，组织335家医疗机构、740名医保医师签订“学习医疗保障政策，维护医保基金安全”承诺书，营造浓厚社会氛围。发挥医保专家评审库专家作用，对一家被举报医疗机构进行全面检查，发现违规资金100余万元。重点治理“两机构一帐户”违法违规行为。2020年度，两次召开会议分析基金运行情况，对2个县政府3次发出基本医疗保险基金运行风险提示函，并对县区局主要负责人进行了约谈。认真做好国家审计署“池州市基本医疗保险基金审计”项目的审计报告征求意见和落实整改工作，及时化解历史遗留问题，受到了省审计部门的肯定。自医保局成立以来，共检查定点医药机构 1638 家次，处理违规医药机构 628家次，追回医保基2562.14万元，行政罚款603.96万元，暂停医疗服务协议 98家，解除医疗服务协议 4 家，移送公安机关 1起，营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的社会氛围。
创新机制惠民生。深化医保付费方式改革，健全医保支付机制。市按病种付费的病种数达358种，按病种结算40318人次、总费用21059万元。建立医疗服务价格动态调整机制，提高护理、麻醉费等10项医疗服务价格；药品目录调整和集中带量采购落地惠民。截至11月底，已采购57种国家集中带量采购药品，节约采购资金5119万元，节约资金占比达到76.81%。落实“双通道”方便患者，调整优化了抗癌药、慢特病定点药店布局。为解决铜陵市“飞地”铜山镇在我市主城区部分小区近1000余名城镇参保职工购药问题，主动赴铜陵市医保部门联系沟通，研定在我市主城区设立铜陵市医保定点药店试点，试点药店按照铜陵市相关规定进行管理，方便在池铜陵职工购药直接结算。东至县局率先在县级层面实现DRG实际付费，县内18家试点医院平均住院日、次均住院费用均有下降，医保基金项目付费下降6.11%，获省医保局领导充分肯定；青阳县开展按日间病房付费试点；贵池区探索开展DIP试点。
健全体系利长远。印发《池州市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施方案》，全市城乡居民基本医疗保险基金实行统收统支、分级核算。加强城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理，控制医疗费用不合理增长，保障医保基金平稳运行。推进商业保险经办职工大病保险、城乡居民大病保险和基本医疗保险。
整合系统稳运行。积极实施医保核心业务和各定点医药机构结算系统的改造，将全市城乡居民医保信息系统统一到金保工程，于2020年1月1日实现了信息系统的“三保合一”。2021年度，全市医保信息业务仍然依托现有的金保工程信息系统运行，同时增加硬件设备及驻场维保工程师，确保过渡期内医保信息系统平稳运行。
优化经办提效能。扩大异地就医定点医疗机构覆盖范围，新增接入异地联网结算医疗机构15家，累计接入定点医疗机构32家，全面完成扩围任务。截至11月底，全市城乡居民医保异地联网结算12426人次，结算总费用25045万元。开展医保系统行风建设，落实经办管理服务规程，推进服务窗口标准化建设，实行经办服务窗口“一窗通办”和“好差评”制度。市政务中心医保窗口被评为市级先进窗口。
第二章 “十四五”期间面临的机遇与挑战
融入长三角一体化发展。习近平总书记在考察安徽讲话中指出，安徽要加快融入长三角一体化发展，实现跨越式发展。长三角区域一直是改革开放前沿，长三角一体化发展新局面正在形成。长三角一体化发展战略，特别是长三角医疗保障一体化助于打破长三角大城市优质医疗资源产生的虹吸现象，引入高端医疗资源促进池州医疗技术水平提升，通过医疗资源合理流动为池州医疗事业健康发展带来机遇。依托长三角平台优势，促使高质价廉的药品耗材带量采购在池州落地，在节约医保基金的同时惠民便民；逐步实现药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一，基本医疗保险、大病保险及医疗救助政策统一，减少异地差异化，实现全市医疗保障事业跨越式发展。
深化医疗保障制度改革。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是国家治理体系的重要内容。全面落实《中共中央国务院关于深化医疗保障 制度改革的意见》《中共安徽省委安徽省人民政府关于深化医疗 保障制度改革的实施意见》，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，有利于提升医保治理水平，增强治理效能，助推我市医保制度可持续发展。医保部门需要超前谋划、主动作为，发挥医保供给侧改革和战略性购买作用，推动医、患、保三方协同发展，深化支付方式改革推动分级诊疗体系建设等，将池州市医疗保障制度改革向纵深推进。
建设高质量民生医保。“十四五”时期是我国由全面建成小康社会向基本实现社会主义现代化迈进的关键时期，是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一个五年规划期。医疗保障事业作为民生工程，必须立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，以推动高质量发展为主题，以改革创新为根本动力，以深化供给侧改革为主线，满足人民日益增长的美好生活需要，为加快建设池州贡献医保力量。
第三章 指导思想、基本原则和发展目标
第一节 指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话特别是考察安徽重要讲话精神，全面加强党的领导，坚持以人民健康为中心的发展思想，牢固树立新发展理念，落实高质量发展要求，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、可持续的多层次医疗保障体系，完善公平适度的待遇保障机制，建立管用高效的医保支付机制，健全稳健可持续的多渠道筹资运行机制，全面释放药品耗材集中采购政策红利，优化提升医保科学化、精细化水平，努力实现全市医疗保障事业全面、协调、可持续发展。
第二节 基本原则
——坚持尽力而为、量力而行，基本医疗保障依法全覆盖，实事求是确定保障范围和标准，应保尽保、保障基本。
——坚持统一统筹、稳健持续，稳慎落实筹资政策，均衡各方缴费责任，强化风险防范，确保基金可持续。
——坚持精细管理、优质服务，健全和完善不同险种、人群、病种待遇保障标准，提高经办服务质量和水平。
——坚持系统集成、协同高效，增强三医联动改革的系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。
第三节 发展目标
到 2025 年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，药品耗材价格稳中有落，经办服务高效便捷， 积极融合长三角医疗保障一体化，群众获得感满意度持续增强， 达到“精细医保、诚信医保、数字医保、暖心医保”发展目标。
专栏：医疗保障事业发展目标
1.精细医保建设。坚持促进公平、筑牢底线，逐步缩小不同群体医疗保障待遇差。针对城镇职工、城乡居民筹资水平的不同，确定不同的待遇保障水平；针对普通门诊、慢性病门诊就诊需求的不同，确定不同的保障范围和保障标准；针对不同社会 群体经济状况的不同，坚持基本保基本、大病救助保大病、医疗救助兜底线， 探索建立广覆盖、可持续、稳衔接、有成效的商业医疗补充保险，完善多层次 医疗保障体系建设；针对医疗机构诊疗特点和医保基金管理需求，建立多元复 合式医保支付体系；针对参保患者实际药品耗材需求，结合市场供给状况，积极开展本地区药品耗材集中带量采购，切实降价惠民。
2.诚信医保建设。保持医保基金监管高压态势。完善医疗保障智能监控系统建设，实施跨部门协同监管，探索引入第三方监管力量，充分利用突击检查、专项检查、县区互查、市级交叉检查等方式，确保年度定点医药机构专项治理全覆盖。规范定点医药机构协议管理，完善定点医药机构准入退出机制。加强医保基金监管政策法规宣传，引导广大参保群众自觉维护基金安全，营造全社会共同关注医保基金、维护基金安全的良好氛围。充分发挥医保指挥棒作用，净化医疗环境、规范就医行为，完善医疗保障信用体系建设，依法依规推行守信联合激励和失 信联合惩戒。
3.数字医保建设。按照建设全国统一的医保信息平台的要求，统筹推进市级医保信息平台建设，落实医保标准化建设，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，积极推进医保电子凭证推广应用。完善与公安、民政、扶贫、卫生健康、人社、税务、退役军人、农业农村等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享。持续扩大基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算范围，持续扩大普通门诊、门诊慢性病、住院医疗费用省内直接结算，普通门诊、住院医疗费用长三角直接结算和住院医疗费用全国直接结算覆盖范围。
4.暖心医保建设。推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，启用全省统一的医疗保障服务热线，充分发挥 12345医保专线沟通桥梁作用，依托“皖事通”平台加快推进服务事项网上办理。按照“放管服”改革要求，优化提升医保经办服务流程，完善异地就医结算工作，规范异地就医经办服务流程。坚持“为民办实事、为民解难题”，促进医疗保障策优化升级。
第四章 主要任务
第一节 稳步提升医疗保障待遇水平
推进基本医疗保险制度改革。推进市级垂直机构改革。出台城镇职工医保实施办法，完善分档缴费机制，职工和城乡居民分类保障，将待遇与缴费、居民人均可支配收入、医疗卫生费用支出、医疗机构技术等级等因素挂钩，健全可持续的待遇动态调整机制，统一规范全市医保支付政策。根据国家、省统一部署，进一步完善城乡居民门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工门诊共济保障机制。全面实施医疗保障待遇清单制度，细化完善清单赋权政策，确保政令畅通。促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。落实重大医疗保障待遇政策调整报告制度，加大医疗保障待遇清单制度解读和宣传，充分调动各方支持医疗保障事业发展的积极性和主动性。
健全统一规范的医疗救助制度。进一步巩固拓展医保脱贫攻 坚成果与乡村振兴的有效衔接，发挥医保医疗救助托底功能，建立医疗救助对象动态清单制度。落实城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，全额资助特困人员，定额资助低保对象等困难群众。落实重点救助对象医疗费用救助机制，提高年度医疗救助限额，在年度限额内实现重点救助对象政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，合理控制其他困难群众政策范围内自付费用比例，根据实际情况酌情提高医疗救助水平，健全医疗救助补助资金的监督和管理机制。
完善特殊时期医保应急管理机制。在突发疫情等紧急情况 时，确保医疗机构先救治、后收费。实施重大疫情医疗救治医保预付机制，建立健全费用结算、清算机制，确保患者不因费用问题影响就医。统筹使用医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医保服务有效衔接。
促进多层次医疗保障体系发展。健全基本医疗保险、大病保 险与医疗救助三重保障功能，支持和规范各类补充医疗保险制 度，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险制度衔接，稳步推进长期护理保险。加强与商业保险机构合作，开发和推广具有池州特色的商业健康保险产品。
第二节全面落实医疗保障筹资政策
强化基本医疗保险基金征缴。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，就业人员参保由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参保实行个人缴费与政府按规定补助相结合，完善医保筹资分担比例动态调整机制。适应新业态从业人员、灵活就业人员参保缴费需求，丰富拓展参保缴费方式和渠道。建立多部门数据互联互通，实现社保征收基数一致。
巩固提高医疗保障统筹层次。按照制度政策统一、基金统筹 统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。建立与统筹层次相适应的行政管理、经办服务、监管稽查体制。在市级统筹的基础上，按照“数据共享，风险可控”原则，推进补充医疗保险、医疗救助、长期护理保险等“一站式”结算，与基本医疗保险统筹层次相协调，提高各类医疗保障资金管理水平与社会效能。
加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、 略有结余，科学编制医疗保障基金收支预算。完善医疗保障基金 预决算审核指标体系，不断提升医疗保障基金预决算编报质量。 建立健全医疗保障基金预决算绩效考核和激励约束机制，将考核 结果与补助经费分配等挂钩，促进全市医疗保障基金预决算管理 水平不断提高。加强医保部门筹资的大数据精算能力建设，健全 基金运行风险评估及预警机制。
第三节 建立管用高效的医保支付机制
统筹推进医保支付方式改革。优化完善区域内总额预算下的病种分值结算方式，利用动态调整机制，使分值标准与结算系数更趋合理。构建住院费用按病种分值付费为主，按床日付费、日间病床、定额付费等医保付费方式并存的复合式医保支付体系。探索医疗服务与药品分开支付，适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。
积极创新医保协议动态管理。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。支持“互联网+医疗”等新服务模式 发展。强化行为规范、服务质量和费用控制考核评价，将考核结果与医保基金支付挂钩。利用大数据技术对定点医疗机构进行动态监测，实施医保定点医药机构信用评价与医保支付挂钩。
全力推动药品目录落地实施。落实新版药品目录中协议期内 谈判药品医保基金支付标准和个人先行自付比例。将医保目录内药品使用情况纳入定点服务协议管理和考核范围，督促医疗机构使用医保目录内药品，提高实际报销比例。进一步完善医保基金预付机制。
第四节 健全严密有力的基金监管机制
创新医保基金监管方式。推动医保基金监管体制机制创新， 建立行政监管、行业监督和社会监管相结合的三维基金监管体 系。加强医保基金监管队伍建设，组建市县区两级医保基金监管 机构，设立乡镇基金监督检查员。整合经办队伍，加强医保经办 内控机构建设，全面落实协议管理、智能监控、稽查审核责任。 建立监督检查常态化机制，建立智能监控为主、线下稽查为辅、第三方监管力量参与的立体式、全方位、无死角的监管模式。健 全医疗保障社会监督激励机制，实行定点医药机构分级分类和清 单式监管，提高基金监管的针对性、精准性和时效性。
依法追究欺诈骗保责任。贯彻落实医保基金监管相关法律法 规，规范监管权限、程序、处罚标准等。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进行政执法规范化。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。完善欺诈骗保举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，形成持续打击欺诈骗保维护医保基金安全的长效机制。
推动医保信用体系建设。建立完善医保基金监管信用管理体 系，建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。
第五节 协同推进医药服务供给侧改革
全面落实集中带量采购成果。认真落实国家、省药品、医用耗材集中采购中标结果。持续扩大药品稳价保供带量采购范围。在省统一部署下，探索开展血透类高值医用耗材带量采购。充分利用省级医药集中采购平台，建立药品保供稳价监测机制。根据省统一部署，试点医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。
持续深化医药服务价格改革。贯彻落实省医疗服务价格动态 调整政策，成立价格监审委员会，稳妥有序推进医疗服务价格优化，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，运用“填空式”调价法将药品、耗材集采政策落实形成的降价空间对医疗服务价进行适当调整，落实与长三角地区医疗服务水平衔接。
不断完善医药价格调控制度。贯彻落实国家、省、集中谈判和带量采购药品、耗材等各项政策，做好药品、高值耗材集中采购工作。加强医疗机构药品价格行为监管，以保供应、保基本的思路，适时开展单品种带量采购，紧缺药品保供稳价等工作。不断加强药品供应保障体系建设，着力保障药品安全有效、价格合理、 供应充分。落实医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，落实药品价格和招采信用评价制度。
第六节 优化医疗保障公共管理服务
发挥智慧医保平台作用。建立与国家、省医保局信息平台对 接的高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现便捷可及、规范高效、智能精准、融合共享、在线可用、安全可靠的医保信息化建设目标。实现医保电子医保凭证与居民身份证、“安 康码”等应用互联。推动区域性医疗保障大数据中心建设，建立技术先进、信息资源共享、多应用部署、多网络接入的全市“医保云”平台。构建医保大数据分析与应用，提高医保大数据使用效率。
加快医保经办能力建设。大力推进医疗保障服务下沉，构建县（区）、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系。加大业务培训力度，不断提升经办能力。加强医疗保障公共管理服务能量配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。充分发挥市场调节机制，鼓励社会力量参与基本医保经办服务。进一步规范医保业务经办程序。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，开展医保经办服务满意度测评，将测评结果与机构考核和人员绩效考核挂钩。实施医疗保障系统复合型人才培养计划，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。
优化医疗保障公共服务。实施医保公共服务平台建设工程， 建设标准化经办服务大厅，规范公共服务范围，服务内容，服务流程，逐步实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，执行全省统一的异地就医业务协同管理体系，优化异地就医经办服务。深化医疗保障系统作风建设，加快推进服务事项网上办、掌上办，推深做实“随时办”服务。扎实推进长三角医疗保障一体化发展，推进实施统一的基本医疗保险政策，有计划逐步实现药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一，共享长三角医保公共服务便利。
第五章 保障措施
加强组织领导。成立“十四五”规划实施工作领导小组，在市委、市政府的领导下，负责规划的组织实施工作，研究制定切实可行的规划实施工作方案和相关配套政策，将规划确定的相关任务纳入年度计划，明确责任和进度要求，确保各项医疗保障任务落到实处。要充分认识推进“十四五”规划的重要性，加强领导、统一部署、协调推进，保障各项目标落实。
完善工作机制。进一步明确职责，加快推进健全分级诊疗制度、深化医保支付方式改革、加强医保基金监管、完善药品供应保障体系等重点任务，完善相关配套支撑政策，打好改革组合拳。 围绕规划明确的主要任务、重点工作、关键环节，组织开展实施进度、实施效果的监督评价，及时发现存在的问题，并研究解决对策。
强化宣传引导。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，结 合医保政策“五进”、党史宣传教育等活动，通过政策宣讲团等 方式，常态化开展医保政策宣讲工作，提高医保各项政策的知晓度。不断加强宣传阵地建设，健全与媒体沟通协调机制，积极营造浓厚的宣传氛围。要及时回应社会关切，正确引导合理预期，充分调动医保规划建设的积极性和主动性。
