各区、县(市)医疗保障(分)局,局机关各处室、局属各单位:
现将《杭州市长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行。
杭州市医疗保障局
2024年10月31日
杭州市长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)
为规范杭州市长期护理保险失能等级评估(以下简称失能评估)工作,根据《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市长期护理保险试行办法的通知》(杭政办函〔2024〕54号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。
一、总则
(一) 本办法适用于杭州市行政区域范围内的失能评估工作。失能评估工作遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民原则,接受社会监督。依本办法作出的评估结论是我市长期护理保险(以下简称长护险)基金支付待遇的必要依据。评估结论在市域范围内共享互认。
(二)失能评估是根据失能评估标准及失能评估操作规范,对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。失能等级分为基本正常、轻度失能、中度失能和重度失能(重度I级、重度Ⅱ级、重度Ⅲ级)。
二、评估主体
(一)各区、县(市)医疗保障经办机构负责属地失能评估工作的组织实施。根据工作需要,可引入第三方经办机构协助开展失能评估。
(二)评估人员负责具体实施失能评估。评估人员分为评估员和评估专家(评定专家、复评专家)。评估员负责采集评估信息,协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估。
(三)评估员应具备以下基本条件:
1.具有医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景,从事相关专业工作2年(含)以上;
2.具有良好的职业道德和操守,在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正,相关行业领域无不良信用信息记录;
3.身体健康,且具有较强的沟通能力,能胜任现场失能评估工作;
4.参加规范化培训,掌握失能评估标准,熟悉评估操作要求。
评估专家除须具备上述2、3、4项条件外,还应在我市医保定点医疗机构中任职,且具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年(含)以上相关工作经历,其中,复评专家原则上应具备副高及以上职称。
(四)评估人员应严格执行失能评估标准及失能评估操作规范要求,独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的,应当回避。
(五)医疗保障经办机构建立失能评估专家库。评估专家基本信息应纳入信息系统并实行动态管理。
三、评估标准
各区、县(市)医疗保障经办机构按照《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准(试行)>的通知》(医保办发〔2021〕37号)、《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险失能等级评估操作指南(试行)〉的通知》(医保办发〔2022〕1号)规定对评估对象开展失能评估工作。
四、评估类型及程序
失能评估类型包括初次评估、状态变更评估、期末评估、争议复评、抽查复评和稽核复评等。
(一)初次评估
初次评估是指医疗保障经办机构或第三方经办机构(以下简称经办机构)按规定对首次申请评估的评估对象进行失能评估。初次评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、作出结论、公示和送达等环节。
1.评估申请
评估对象或其监护人、委托代理人(以下统称申请人)可自愿向经办机构提出评估申请,经自评符合要求的,可正式提交申请表、有效身份证件、医疗诊断书、医学检查检验报告等评估申请资料。
2.受理审核
经办机构应及时对申请材料进行审核,申请材料完整的,受理申请;申请材料不完整的,应当及时告知申请人需要补齐的材料。申请人有下列情形之一的,不予受理失能评估申请:
(1)未参加我市长护险或不符合待遇享受条件的;
(2)因疾病、伤残等导致失能,丧失生活自理能力持续不足6个月的;
(3)申请材料不全或提供虚假材料的;
(4)距上一次长护险评估结论作出未满6个月的;
(5)申请现场评估地址在我市行政区域外的;
(6)国家、省、市规定的其他不符合失能评估申请情形的。
3.现场评估
(1)审核通过后,经办机构应当自受理之日起 10个工作日内安排1名评估员和1名评定专家并组织现场评估。评定专家从失能评估专家库中选取。
(2)现场评估期间应当有评估对象的监护人或委托代理人在场,若均无法在场,应当有当地村民(社区居民)委员会等相关工作人员在场。
(3)评估人员应根据失能评估标准及失能评估操作规范进行现场评估,并做好评估信息采集全过程的相关视频影像记录和问询记录等工作。
(4)评估人员可在评估对象居住社区、邻里或入住机构等一定范围内走访调查其基本生活自理情况,相关调查笔录可作为失能评估的佐证材料。
(5)申请人应当积极配合开展现场评估工作,出现拒不接受失能评估信息采集、无正当理由不配合失能评估、提交虚假材料及信息等情形的,评估人员可终止评估工作。
4.作出结论
评估人员应及时将现场采集的评估信息录入信息系统并生成相应的评估结论。
5.公示和送达
经办机构应根据申请材料、现场评估情况、相关视频录像及其他材料,对评估结论进行确认,并在一定范围内进行公示,公示期结束且无异议的,评估结论书原则上应在受理之日起25个工作日内出具并送达申请人。
(二)状态变更评估
在上次评估结论作出满6个月后,失能人员因身体状况发生变化,可能导致现有失能等级与实际情况不相符的,可提出状态变更评估申请,经办机构应及时组织失能评估,评估流程与初次评估相同。
(三)期末评估
评估结论有效期原则上为2年。在评估结论有效期届满前,经办机构应及时组织对失能人员进行期末评估。期末评估由经办机构主动发起,其它评估流程与初次评估相同。经评估仍然符合待遇享受条件的,有效期届满后重新计算。
(四)争议复评
申请人对初次评估、状态变更评估、期末评估的评估结论有异议的,应在收到评估结论书之日起5个工作日内向经办机构申请争议复评,并提供相关复评材料。经办机构核实后应及时安排1名评估员和2名复评专家并组织现场评估。复评结论书原则上应在复评申请受理后15个工作日内出具并送达申请人。复评结论为最终结论。
(五)抽查复评
经办机构应定期或不定期对失能人员失能情况开展抽查复评。对享受长护险待遇满6个月的失能人员,原则上全年抽查复评比例应在5%左右。经办机构每次应安排1名评估员和2名复评专家并组织现场评估。复评结论书原则上应在现场评估结束后15个工作日内出具并送达评估对象或其监护人、委托代理人。抽查复评结论与原评估结论不一致的,以抽查复评结论为准。
(六)稽核复评
经办机构通过举报投诉办理、上门核实、邻里走访、定点护理机构核实及部门信息比对等途径,发现失能人员的失能状态可能发生变化或在公示期间第三人对评估结论有异议的,应及时发起稽核复评,评估流程与抽查复评相同。
五、评估费用
评估费用标准按照《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市长期护理保险试行办法的通知》(杭政办函〔2024〕54号)规定执行。开展初次评估、状态变更评估、期末评估、抽查复评、稽核复评时,评估费用由长护险基金承担。申请人申请争议复评的,如复评结论与原评估结论一致的,评估费用由申请人和长护险基金分别按50%承担;评论结论不一致的,评估费用由长护险基金承担。在定点长护服务机构开展初次评估、期末评估、状态变更评估工作的,每评估一人次,每名评估专家的费用标准暂定为150元;进行抽查复评、争议复评、稽核复评以及居家上门开展初次评估、期末评估、状态变更评估的,每评估一人次,每名评估专家的费用标准暂定为200元。上述费用标准均为税前收入。
六、监督管理
(一)经办机构应建立监督巡查机制,通过举报投诉办理、随机抽查、日常巡查等方式,对享受长护险待遇人员的失能程度和生存状况等情况进行核查,并积极开展抽查复评和稽核复评。
(二)经办机构应加强对评估人员的日常监督和管理。在评估工作中,评估人员有下列行为之一的,取消失能评估资格,构成犯罪的,移送司法机关追究刑事责任:
1.未按规定程序进行评估,且拒不改正的;
2.提供虚假评估信息、评估分值或评估意见的;
3.一个年度内被有效投诉3次及以上的;
4.非法收受评估对象及利益相关人财物的;
5.一年内本人参与出具的评估结论与复评结论不一致超过3次的;
6.违反法律法规及相关规定的其他行为的。
(三)经办机构应建立健全失能评估档案管理制度,按要求做好现场记录、问询记录等资料的保管,按“一人一档”要求留存归档,并做好申请人的隐私保护工作。
(四)各级医疗保障部门应加强对失能评估工作的监督管理。对在失能评估过程中出现骗取长护险基金等违规行为的,医疗保障部门应依据相关规定予以处理。
本办法自2025年1月1日起施行,国家、省另有规定的,从其规定。